«И тут начались трудности»

Светлана приехала в сентябре 2023 года из Украины в Германию, в город Трир (население — 112 тысяч человек). У женщины есть хронические заболевания — повышенное артериальное давление и проблемы с ментальным здоровьем. Поэтому как только появилась страховка, Светлана начала искать семейного врача (Hausarzt). В Германии это первое контактное лицо в любых медицинских обстоятельствах. Как правило, получить направление на анализы или к узким специалистам можно именно у него.

При этом в немецкой системе нет обязательства прикрепляться к районной поликлинике. Медицинские услуги на уровне семейного врача предоставляются в праксисах (Praxis) — частных кабинетах или небольших клиниках, которые управляются одним или несколькими врачами, в основном терапевтами. В таких праксисах оказывается амбулаторная помощь. Светлане повезло: в группе экспатов в фейсбуке ей посоветовали праксис, где врачи говорят на английском, и ее там приняли. Но это скорее удача. В маленьких немецких городках найти англоговорящих специалистов не так просто.

Хотя терапевты имеют право назначать антидепрессанты, в тяжелых случаях они отправляют к психиатру. По словам Светланы, у нее сложная история депрессии и тревожных расстройств.

— И тут начались трудности, — рассказывает женщина. — Трир — небольшой город, здесь нет ни одного психиатра, который бы принимал новых пациентов.

Светлана попробовала записаться к психиатру на онлайн-прием через приложение TeleClinic — сервис телемедицины, предоставляющий дистанционные медицинские консультации. Однако прием продлился меньше минуты: врач просто спросил, знает ли женщина, какой препарат ей нужен, и выписал рецепт, ничего не уточнив про ее состояние.

— Для сравнения, в Украине или России, когда вы приходите к психиатру в первый раз, вас будут расспрашивать 30–40 минут. Хорошо, что я по образованию психолог и понимаю, какие препараты мне нужны. Но получается, я их сама себе назначила. То есть в целом, если у вас уже есть схема лечения, получить рецепт в TeleClinic не проблема. Но если вы внезапно почувствовали себя плохо и не понимаете, что с вами, будут сложности, — замечает Светлана.

Так, в августе прошлого года у нее случился гипертонический криз — резкое повышение артериального давления, которое может быть опасным для жизни. Женщина просто не могла пошевелиться от боли. Она рассказывает, что тогда «сама себя откачала», потому что ее домашняя аптечка «размером с дом». Но на следующий день решила пойти в праксис без записи. Ей дали термин (направление на прием) к врачу, который специализируется на лечении давления, через три месяца. Светлана называет это «большим везением», потому что, по опыту ее знакомых, ждать записи можно год и больше.

Через три месяца она пришла на прием, и «всё очень классно проверили»: сделали УЗИ, рентген головного мозга, изменили схему лечения, и первое время врач был на связи со Светланой по телефону, чтобы контролировать, подходят ей новые назначения или нет. По страховке все лекарства она получила почти бесплатно.

— Они [врачи] правда испугались [за меня], потому что в этой клинике большинство пациентов — дряхлые старички и в свои 40 лет я для них очень молодая пациентка, — объясняет Светлана и добавляет, что в целом, по ее наблюдениям, «немцы как нация более здоровы». В Германии лучше качество воды, воздуха, и люди регулярно занимаются спортом.

Тем не менее даже после положительного опыта Светлана всё равно беспокоится:

Европейский подход

Слушая истории своих друзей о медицине в ЕС, Марина искренне не понимает, чем люди недовольны. В 2022 году женщина переехала в Париж.

— В основном истории из Германии. По сравнению с Францией это просто небо и земля, у нас реально лучше и удобнее, — говорит она.

Во Франции записаться к любому врачу в любом подходящем для тебя районе можно через приложение Doctolib. Но, как и в других европейских странах, направление к узкопрофильным специалистам или на анализы сначала нужно получить у терапевта (Médecin généraliste). С этим направлением можно выбрать любую государственную лабораторию и клинику узкого профиля. По словам Марины, ей еще не приходилось ждать записи слишком долго, даже на МРТ она попала на следующий же день. Но она отмечает, что, вероятно, в менее крупных городах ситуация другая.

— Может быть, приема к какому-то суперузкому специалисту придется ждать месяц-два, но и в России по ОМС тебе нужно ждать. Поэтому, как правило, там я просто шла в платную клинику. Здесь тоже есть частные клиники, если по каким-то причинам ты решил, что тебе нужно попасть к врачу срочно. Но это будет очень дорого, — отмечает женщина.

Все резиденты Франции обязаны иметь медицинскую страховку (Assurance Maladie). Она покрывает большую часть расходов (70–80% стоимости лечения) и управляется государственной системой социального обеспечения. Кроме того, можно приобрести дополнительную страховку — Mutuelle, чтобы покрыть оставшуюся часть расходов.

— В общем, система довольно гибкая и суперудобная, потому что страховка, например, в том числе покрывает лекарства в аптеке, если тебе их прописали, — говорит Марина.

Дата-журналист Александр Богачев, который окончил медицинский университет и проработал врачом в России несколько лет, отмечает, что

Европейская медицина не выстраивается вокруг первичного звена и легких кейсов, которые решаются образованностью населения, профилактикой и вакцинацией. В России же изначально присутствует системный фокус на первичное звено, то есть на доступность врачей общей практики.

— Медицина в России стала чем-то вроде косметологии, где можно постоянно ходить к своему мастеру, который тебе делает ноготочки. Но давайте не забывать, что если это может себе позволить средний москвич, то это не характеризует всю систему медицины в России. Это характеризует уровень достатка москвича. За пределами городов-миллионников ситуация [с доступностью медицины даже первого звена] крайне печальная, — объясняет он. — Да, проблема долгого ожидания [записи], действительно, есть, европейцы тоже на это жалуются, — признает Богачев. — Но, по факту, если человек живет в стране три-четыре года и выучил язык, эта проблема снимается: не смог принять один врач, позвони другому. Плюс всегда можно поехать в эмердженси [отделение скорой помощи в больнице. — Прим. ред.].

Александр Слемзин, руководитель сервиса «Медицинский советник Salus», который помогает приехавшим в Чехию получить медпомощь, и вовсе считает, что проблемы мигрантов в этой сфере часто связаны с шаблонным мышлением.

— Люди привыкли к одной системе и теперь думают, что по всему миру должно быть устроено так же. Хотят, чтобы всё было как раньше, это понятно. Но надо принять тот факт, что как раньше уже не будет. Прошлое нужно отпустить и начать разбираться в новой реальности, — говорит Слемзин.

Прежде всего, по его словам, тем, кто приезжает жить в Европу, нужно разобраться, как работает страховка, и выбрать ту, что лучше всего подходит под запрос. Однако мигранты чаще всего покупают ее ради продления документов, не интересуясь нюансами.

— В целом в Чехии хорошая система здравоохранения. Конечно, есть недостатки, например, нехватка врачей. Чешские специалисты часто уезжают в Германию, потому что там зарплаты выше. Но после 2022 года сюда приехало много украинских врачей, хотя пока еще не все смогли подтвердить диплом из-за сложности процедуры, — рассказывает он.

Сервис ценой зарплат и оборудования

Однако доступность врачей и скорость попадания на прием — это не только о том, на чем фокусируется система. По словам детского хирурга Юлии Бергарт, гораздо важнее то, как система распределяет ресурсы.

— Я человек, который побегал по участку как педиатр, и за домашний визит к ребенку зарабатывала меньше, чем курьер, — рассказывает детский хирург Юлия Бергарт. — Поэтому когда российские или украинские мамы жалуются, что у ребенка температура третий день и к ним врач не приходит, я говорю:

Но люди не понимают, что весь этот сервис доступен ценой врачебных зарплат и очень плохого оснащения больниц.

По словам Юлии, также надо понимать, что частные и государственные, федеральные и региональные клиники в России — «две разные реальности».

— В Санкт-Петербурге я работала и в частной клинике, и в городской. И я помню, как в государственной больнице медсестра берет обычную иглу, чтобы взять у новорожденного кровь из вены на голове. Я говорю: «Так есть же специальные «бабочки» для малышей, так и удобнее, и менее травматично». А она мне отвечает: «А где я вам их возьму?» Оказалось, что это в частной клинике неограниченный доступ к «бабочкам», а для государственной медицины они дорогие, — вспоминает Бергарт.

По ее словам, в Германии такого разрыва в оснащении нет. Юлия стажировалась в клиниках в Баден-Бадене, с населением в 54 тысячи человек, Бремене (570 тыс.) и Берлине (3,7 млн). Везде операционный блок был оснащен «одинаково достойно».

— Невозможно представить, чтобы в России в городе на 50 тысяч человек больница была оборудована так же хорошо, как в Москве. Поэтому для врача, который переезжает в Германию, не страшно оказаться в немецкой деревне. Даже в деревенской клинике у тебя будет достойный опыт, достойное оборудование, достойные коллеги, — считает Бергарт.

Еще до вторжения России в Украину Бергарт готовилась к поступлению в резидентуру в США (получить лицензию врача в Америке могут только ее выпускники). Но с марта 2022 года сертификацию врачей, имеющих российское гражданство и проживающих в России, там приостановили. Тогда Бергарт стала думать про другие страны. Выбор стоял между Германией, Испанией, Эстонией и Израилем. Изучив системы здравоохранения этих стран, Юлия выбрала Германию и, по ее словам, по сей день считает это решение правильным.

— Несмотря на кажущуюся сложность, подтверждение диплома врача в Германии — четкая и понятная процедура. Кроме того, для меня была важна востребованность. У меня узкая специальность: детская ожоговая хирургия. Я понимала, что, например, в Эстонии достаточно одного такого специалиста, и он у них уже есть. Германия — большая страна, здесь и выборка пациентов больше, и наука развивается активнее. Многие лучшие лекарства, расходники производятся здесь, что для меня тоже показатель, — рассказывает Бергарт.

Она также обращает внимание на более человекоориентированный подход в немецкой медицине:

«За пять дней совершенно откачали»

Андрей (имя изменено) приехал в Германию в августе 2022 года по приглашению университета в Бремене. Найти семейного врача самостоятельно, без достаточного знания немецкого языка, в Бремене оказалось нелегко: нужно было обзванивать праксисы в поисках специалиста, у которого есть свободные места. Андрей не занялся этим сразу, а когда почувствовал признаки недомогания, характерные для коронавируса, просто самоизолировался на десять дней дома и ждал, когда пройдет. За что получил серьезный выговор на работе, потому что не предоставил официальный больничный.

Поэтому, когда Андрей заболел снова, он позвонил в ближайший праксис, но там никто не ответил. На тот момент мужчина уже освежил знания немецкого со школы и в записи автоответчика услышал, что для получения экстренной медицинской консультации или поиска врача в нерабочие часы нужно звонить по номеру 116–117.

— И тут я открыл для себя совершенно новый мир, — вспоминает Андрей. — Оказалось, система записи к врачу довольно простая: звонишь по номеру, и тебе находят свободный термин [доступное время для приема у врача. — Прим. ред.].

К визиту пришлось подготовиться: записать необходимые фразы на немецком, так как на английском, по словам Андрея, в праксисах чаще всего не говорят. Несмотря на это, отношения с новым праксисом не сложились. Прошлой зимой Андрей сильно заболел: высокая температура держалась больше пяти дней, а семейный врач выписал ибупрофен и отправил домой. Но мужчине становилось только хуже. На следующем приеме врач сказал, что есть подозрение на воспаление легких, выписал антибиотик и направление на рентген, который подтвердил диагноз. Андрей три дня пропил антибиотик, но лучше всё равно не стало.

— вспоминает мужчина.

Андрей нашел клинику недалеко от дома и пришел туда в два часа дня. Его осмотрели, взяли анализы и оставили ждать. Госпитализировали только в девять вечера, сначала в общее приемное отделение — и лишь после полуночи уже в отдельную палату. Сразу через капельницу начали давать другой антибиотик, и «на нем всё довольно быстро пошло на лад». В итоге Андрей пролежал в больнице меньше недели.

— Всё это время я был под капельницей. Ко мне приходил физиотерапевт, который делал массаж и проводил со мной дыхательные упражнения. Палата выглядела как хороший гостиничный номер. У каждой кровати свой доступ к кислороду. Меня за эти пять дней совершенно откачали. И я пошел домой свободный и счастливый, — рассказывает Андрей.

Но после этого он всё же нашел себе семейного врача в другом праксисе.

Протоколы и рейтинги

Дата-журналист и бывший врач Александр Богачев отмечает, что в целом в России неплохая медицина, но есть ряд системных проблем. Одна из основных — неиспользование стандартов и протоколов оказания медпомощи, основанных на современных западных научных исследованиях.

Медицинские протоколы — это официальные документы, в которых описано, как правильно оказывать медицинскую помощь при определенном заболевании или состоянии. Это своего рода стандартизированные алгоритмы диагностики, лечения и наблюдения, которые врачи обязаны использовать на практике.

— Есть очень большое количество маркеров, показывающих, что врач не пользуется протоколами, — отмечает Богачев. — Самый банальный пример, когда при простуде вам выписывают арбидол — пустышку. Или местные антисептики, которые предлагают пшикать в рот, при том что простуда обычно вирусная, и это средство просто бесполезно. Если присоединяется бактериальная инфекция, то в этом случае будут нужны системные антибиотики, а не местные.

Богачев также обращает внимание на то, что российские врачи часто выписывают антибиотики просто по факту долгой простуды, а не из-за определенных признаков. При этом, по западным гайдлайнам, в таких случаях не нужно ничего назначать, только парацетамол при высокой температуре.

— Но российские пациенты этого просто не поймут.

— замечает Богачев.

С 2022 года врач в России обязан следовать только тем протоколам, которые включены в Единый реестр клинических рекомендаций. Это значит, что доктор может использовать западные источники как дополнение, но официально он обязан следовать клиническим рекомендациям, утвержденным Минздравом.

При этом европейские страны, в частности Германия, стабильно занимают более высокие места в глобальных рейтингах качества систем здравоохранения.

Так, например, в профессиональном рейтинге CEOWORLD Magazine Health Care Index, который оценивает комплексную эффективность медицинской системы, Германия в 2024 году оказалась на восьмом месте. У нее одна из самых высоких оценок по показателям уровня компетенции медперсонала и состояния медицинской инфраструктуры — 86,28 балла. Доступность и стоимость лекарств оценивается на 75,81 балла. Из европейских стран выше оценки по этим показателям только у Ирландии. Чехия в этом рейтинге занимает 18-е место, Франция — 25-е, а Россия — 42-е из 110.

Высокие показатели у Германии и в HAQ-индексе, составляемом одним из самых влиятельных медицинских научных журналов Lancet. Рейтинг оценивает, насколько система здравоохранения способна предотвратить смертность от 32 ключевых заболеваний, включая туберкулез, менингит, болезни сердца, инсульт, рак шейки матки, рак молочной железы, диабет, хронические болезни почек и другие.

HAQ-индекс Германии за 2016 год составил 92 балла из 100, это означает, что в ФРГ низкая смертность от 32 ключевых болезней, которые при надлежащей медицинской помощи можно предотвратить или эффективно вылечить. Для сравнения, HAQ-индекс Франции — 91 балл, Чехии — 89. HAQ-индекс России в 1990 году оценивался на 63 балла, а в 2016-м — на 75. То есть, несмотря на рост показателей, эксперты, составляющие рейтинг, отмечали, что по состоянию на 2016 год показатели смертности и инвалидности в России «оставались высокими, а ожидаемая продолжительность жизни — низкой».

Помимо этого, при оценке качества системы здравоохранения эксперты рекомендуют смотреть на то, какую долю бюджета государство тратит на эту сферу. Так, в 2022 году Германия выделила на здравоохранение 12,6% своего ВВП, что является самым высоким показателем среди стран ЕС, Франция — 11,9%, Чехия — 8,8%. В России расходы на медицину в 2024 году составили 3,7% ВВП.

Ракеты и танки вместо бинтов и препаратов

Разницу в лечении сахарного диабета первого типа в России и Германии Анна почувствовала сразу же, как только нашла своей дочери врача. Они переехали из Саратова в небольшой город на севере Германии летом 2023 года, но там детских эндокринологов, специализирующийся на лечении диабета, не оказалось. Сначала Анну это испугало, но местные знакомые посоветовали написать в клинику в Гамбурге — городе в получасе езды на электричке.

— Мне рассказывали, что термина в Германии можно ждать как второго пришествия, но нам назначили прием через три недели, это супербыстро, — вспоминает Анна. — Мы туда приехали, ни слова не говоря по-немецки, но не было никакого пренебрежительного отношения.

Врач в Гамбурге посмотрела, какими устройствами пользуется семья для контроля сахара в крови, и сразу выписала рецепт на их получение. Однако понадобилось время, около месяца, чтобы страховая компания утвердила эти расходы и всё оплатила. Теперь Анна с дочкой должны посещать врача раз в три месяца, чтобы в том числе получать рецепт на новую партию расходников.

— При этом не возникает ситуации, когда врач говорит: «У нас нет инсулина, которым вы пользуетесь, давайте мы вам другой выпишем». Могут предложить попробовать что-то новое, что недавно появилось на рынке, посмотреть, вдруг лучше будет. Но это по собственному усмотрению. Например, наша доктор сразу предложила перейти на «закрытую петлю» [система, которая автоматически регулирует подачу инсулина в зависимости от показаний сенсора, имитируя работу здоровой поджелудочной железы. — Прим. ред.].

В России «закрытая петля», несмотря на то что она значительно облегчает жизнь людей с диабетом первого типа, не зарегистрирована. Соответственно, в отличие от инсулина, тест-полосок и других средств диагностики, эта система не предоставляется государством на бесплатной основе и врачи в государственных клиниках не обучают тому, как ею пользоваться.

— Все мои соратники-диабетики говорят: «Ты рехнулась, бери, это же такая суперсовременная помпа [электронное устройство, которое непрерывно подает инсулин в организм человека, заменяя многократные инъекции инсулина шприцами. — Прим. ред.]». А мне что-то страшно. То есть в Германии я еще выбирать могу — хочу или не хочу, — объясняет Анна.

В то же время в России переход на новые медицинские средства нередко становится безальтернативным. Так, родители детей-диабетиков рассказывают, что после 2022 года региональные Минздравы стали закупать китайские сенсоры Dr Brinner RGMS-II — подкожное устройство для непрерывного мониторинга уровня сахара в крови. В отличие от европейского аналога — ирландских датчиков Libre, у которых один мягкий «усик» для установки под кожу, — у китайских три углеродных иглы. В инструкции по применению говорится об опасности кровотечений, а также о том, что корректность показаний может быть нарушена из-за пота человека. Эту проблему производитель предлагает решать с помощью просушки прибора феном. Родители в разных регионах, в том числе в Саратовской области, пишут жалобы и обращаются в прокуратуру, чтобы эти «трезубцы» — так стали называть китайский сенсор — больше не закупали для детей.

— То есть уговорить [российское] государство купить твоему ребенку что-то новое, что-то получше очень непросто, — подчеркивает Анна. — Дай бог, чтобы не закупили то, что сделает хуже. А в ответ тебе постоянно говорят: «Извините, у нас бюджет не резиновый». Но на танки с ракетами у них деньги есть. Ты всё время должен биться головой об стену. [В Германии] в этом плане я, конечно, выдохнула.

«Если что-то очень серьезное и экстренное, тебя здесь спасут»

В начале июня прошлого года Ирина из небольшого чешского города Теплице обратилась к своему семейному врачу (praktický lékař) с подозрением на аллергию. По результатам анализов женщину направили к гематологу — специалисту, который занимается лечением заболеваний крови. Терапевт сам позвонил в городскую больницу и попросил принять Ирину срочно, несмотря на конец рабочего дня.

— Я, видимо, попала к гематологу очень старой закалки, — рассказывает Ирина. — Она решила всю правду-матку сказать в лицо сразу, посмотрела на меня и говорит: «С вероятностью 90% у вас лейкоз [злокачественное заболевание крови. — Прим. ред.]». Нельзя озвучивать такие диагнозы вот так, не проведя дополнительные исследования, не подготовив пациента. Меня это очень сильно испугало.

Ирине сразу же предложили госпитализацию и начали искать для нее место в специализированной клинике — в Чехии это называется «высшей медициной» (vyšší medicina), то есть в медцентре, где проводят сложные операции и лечат редкие заболевания. Довольно быстро место нашлось в Пльзене, куда Ирину отвезли на скорой на следующий же день.

Они объяснили, что будут проверять и какие этапы лечения последуют. Когда диагноз подтвердился, я задала только один вопрос: «Это лечится?» Они сказали: «Да, это лечится». Больше меня ничего не интересовало, — рассказывает женщина.

Дальше последовало семь циклов химиотерапии. Между ними, в зависимости от тяжести побочных эффектов, Ирину отпускали домой.

— В первый раз я провела в больнице около месяца, потому что после первого курса химиотерапии максимально снижается иммунитет и побочки одни из самых серьезных. Но в целом всё протекало двухнедельными циклами: две недели в больнице, две недели дома. И так до трансплантации, — вспоминает она процесс лечения.

Почти всё общение с врачами у Ирины проходило на чешском, и если она что-то не понимала, переходили на английский. Но, по ее словам, в отделении были люди, не говорящие на чешском совсем. В таком случае находили переводчиков — либо кого-то из персонала, либо звонили родственникам/друзьям.

Уже через пять месяцев Ирине назначили пересадку костного мозга. Донора нашли в Лондоне, в чешском регистре идеально подходящего человека не оказалось. При этом активацию донора (процесс, который включает в себя подтверждение совместимости, медицинское обследование донора, беседы с врачом и психологом, забор материала, перевозку, проживание и другое) полностью оплатила страховая компания.

В России процедуры, связанные с донацией, пациент должен оплатить самостоятельно, они не покрываются ОМС. Активация донора из российского регистра в среднем обходится в 310–450 тысяч рублей, а из международного — от 23 тысяч евро. Кроме того, поиск донора в среднем в России может потребовать больше времени, чем в странах ЕС, — это связано в том числе с тем, что у стран Евросоюза лучше выстроены механизмы международного сотрудничества в этом вопросе.

— Я не переживала ни по поводу стоимости моего лечения, ни по поводу стоимости активации донора. Но должна признать, мне очень повезло: незадолго до болезни я получила в Чехии ПМЖ [постоянный вид на жительство. — Прим. ред.], а с ним и государственную страховку, которая есть у любого гражданина. С частной страховкой, думаю, всё было бы сложнее, — замечает она.

Для всех резидентов Чехии (граждан, иностранцев с ПМЖ, трудоустроенных лиц с долгосрочным ВНЖ) предусмотрено обязательное государственное страхование, которое финансируется за счет взносов работодателей и работников (около 13,5% от зарплаты: 9% платит работодатель, 4,5% — сотрудник). Все застрахованные получают право на широкий спектр медицинских услуг бесплатно или с минимальной доплатой.

В экстренной ситуации помощь окажут, но потом возможны проблемы с компенсацией или оплатой. Часто приходится сначала оплатить услугу, а потом подавать документы на компенсацию.

— С ПМЖ и зарегистрированным в Чехии ИП я плачу за страховку около 170 евро в месяц. Эта сумма несоизмерима с тем, сколько на мое лечение страховая компания потратила меньше чем за год, — около 180–190 тысяч евро. И я не беспокоюсь ни о чем, — говорит Ирина.

После пересадки она провела в больнице около месяца: необходимо было находиться под строгим наблюдением врачей и в стерильных условиях. Всё это время с ней занимался реабилитолог. Пускали и посетителей — в масках и специальных халатах. Когда необходимые показатели стали расти, женщину отправили домой, и теперь она раз в три недели ездит на контроль для проверки, как приживается и начинает работать новый костный мозг.

— Я могу только дифирамбы петь чешской медицине. Я обожаю своих врачей и невероятно им благодарна. Но я совершенно согласна с тем, что если у тебя что-то не срочное, то записи к врачу здесь можно ждать очень долго. Однако, как я убедилась на своем опыте, если что-то очень серьезное и экстренное, тебя здесь спасут, — делает вывод Ирина.